Разберём тему минно-взрывной травмы

 

От моих друзей занимающиеся профессиональным врачеванием. Имеющих боевой опыт на всех локальных войнах, Афганистан, Чечня, Донбасс, Сирия. Данная тема годится для санинструктором на боевых условиях. Эта тема для ознакомления бойцов, но больше подходит для подготовки санинструкторов.

Минно-взрывная травма относится к числу наиболее тяжелых видов боевой хирургической патологии и травм мирного времени. Особые механизмы ее возникновения обуславливают формирование обширных повреждений мягких тканей, костей, суставов с множественной локализацией, часто – с полным разрушением или отрывом одного и даже нескольких сегментов конечностей, наличием сочетанных повреждений органов груди, живота, головы. Именно для таких ранений типичны крайние степени травматического шока, наиболее высокая частота острой массивной кровопотери, полиорганная недостаточность. Тяжесть клинического течения минных поражений в остром периоде травмы усугубляется частым развитием ранних и поздних осложнений, включая самые опасные виды общей и местной хирургической инфекции, Эти и другие особенности, в том числе выявленные учеными Российской военно-медицинской академии в результате специально проведенных комплексных клинико-морфологических и экспериментальных исследований с натурным моделированием различных видов минных повреждений человека, дают все основания выделить взрывную травму и ее наиболее частую разновидность — минно-взрывную — в самостоятельный вид боевой хирургической патологии.

В настоящее время принято считать, что минно-взрывная травма (МВТ) — это огнестрельная сочетанная травма (политравма), возникающая у человека в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва инженерных минных боеприпасов и характеризующаяся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общего контузионно-коммоционного синдрома.

Минно-взрывные ранения —результат прямого взаимодействия человека с поражающим воздействием всех или основных факторов взрыва минного боеприпаса на открытой местности. При контактном подрыве наиболее характерно сочетание взрывных отрывов и разрушений конечностей с закрытой (преимущественно) черепно-мозговой травмой, закрытыми повреждениями или ранениями внутренних органов, туловища, головы. Минно-взрывные ранения наиболее часто возникают при подрывах на противопехотных минах, близких или контактных взрывах других боеприпасов взрывного действия (гранат, запалов и т.п.)

Они могут быть преимущественно функционального и органического характера — в зависимости от силы взрыва и расстояния от места взрыва. Ведущими при взрывном ранении являются осколочные, вплоть до отрыва конечности или ранения с повреждением внутренних органов.

По характеру повреждения взрывные ранения разделяются на две группы: непроникающие и проникающие.

Непроникающие ранения черепа, позвоночника, органов зрения, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области не относятся к разряду тяжелых, однако требуют определенных навыков в дифференциальной диагностике и оказании помощи. Это касается и непроникающих ранений груди, живота, таза.

Тяжелую группу составляют ранения с повреждением органов забрюшинного пространства. Диагностика их сложна, оперативные вмешательства травматичны и требуют высокой квалификации хирурга.

Значительную группу составляют ранения с переломами костей, нередко множественными, вплоть до разрушений и отрывов сегментов конечностей. При этом множественные ранения конечностей часто сопровождаются повреждениями магистральных сосудов и нервных стволов.

Непроникающие взрывные ранения в некоторых случаях сочетаются с дистантными повреждениями внутренних органов.

Более тяжелыми являются проникающие взрывные ранения (ранения черепа, позвоночника, груди, живота, торакоабдоминальные, таза, суставов, органов зрения, ЛОР-органов и челюстно-лицевой области). Все они требуют оперативного вмешательства, как правило, по неотложным показаниям. Проникающие ранения часто сопровождаются тяжелым шоком, значительной кровопотерей и повреждениями внутренних органов (ушиб, кровоизлияние, гематома и даже разрывы паренхиматозных и полых органов). Они могут сочетаться также с непроникающими ранениями других сегментов, что утяжеляет состояние раненого.

 
Морфологические изменения в зоне действия ударной вол­ны соответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характеризуются тремя зонами.

Первая — зона разрушения или отрыва — образуется в результате бризантного действия ударной волны на поражае­мый участок тела. Она представляет собой больших размеров зияющую рану (например, ягодичной области) либо участок разрушения или полного отчленения сегмента (ов) конечно­сти (ей). Протяженность первой зоны — от 5 до 35 см, а мор­фологическим субстратом являются разнообразной формы кожные лоскуты, массивы поврежденных мышц, оголенные кости, сосуды, сухожилия. Для этой зоны характерно обиль­ное загрязнение тканей, закопчение и ожог.

Вторая — зона первичного некроза — образуется в резуль­тате бризантного действия ударной волны, действия высокой температуры, пламени, раскаленных газов. Это ткани, при­лежащие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспо­собность. Морфологически вторая зона характеризуется оча­говыми кровоизлияниями, распространяющимися прокси­мально на значительном протяжении по паравазальным, параневральным, межмышечным и околофасциальным прост­ранствам; сплошными и очаговыми некрозами подкожной жировой клетчатки, мышц, сухожилий, костей; многооскольчатыми переломами либо скелетированием кости на значи­тельном протяжении; тромбозом магистральных сосудов; ожогом мягких тканей и кости. Протяженность зоны сплош­ного некроза составляет от 3 до 6 см, очагового — 5—15 см в проксимальном направлении. Нежизнеспособные ткани должны быть полностью удалены во время хирургической обработки раны.

Третья — зона вторичного некроза — образуется в резуль­тате как бризантного, так и фугасного действия ударной вол­ны. Она имеет мозаичный характер по выраженности изме­нений, их характеру и протяженности. Макроскопически

третья зона характеризуется паравазальными, параневральными, межмышечными кровоизлияниями, участками с пони­женной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопи­чески — различными видами нарушений микроциркуляции, деструкцией клеток и внутриклеточных элементов. Поскольку вторичный некроз — процесс динамический, основной задачей лечения является создание в ране благоприятных условий для жизнедеятельности клеток и восстановления микроцир­куляции.

Как и при огнестрельных ранениях, в ответ на минно-взрывное ранение организм мобилизует общие и местные за­щитные реакции, которые по характеру и фазности однотип­ны для огнестрельной травмы и отличаются лишь интенсив­ностью. В то же время раневой процесс при минно-взрывных ранениях имеет ряд особенностей. Их обусловливают следую­щие факторы ранения.

 
1. Острая массивная кровопотеря, возникающая как в ре­зультате наружного кровотечения при отрывах конечностей и внутреннего кровотечения при проникающих ранениях по­лостей, так и вследствие выключения из кровотока разрушен­ных либо оторванных сегментов конечностей. Объем крово-потери при минно-взрывных ранениях у 35% раненых состав­ляет 1,0—1,5 м, у 50% — 1,5—2,0 л и у 15% — более 2,0 л.

2. Ушибы сердца в результате фугасного действия взрыв­ного боеприпаса либо вследствие воздействия окружающих предметов. Ушибы сердца возникают в 17% случаев и харак­теризуются морфологически очаговыми кровоизлияниями в миокарде и эпикарде, очаговыми нарушениями кровообра­щения с последующим формированием очагов некроза и дистрофических нарушений. Клиническими проявлениями ушиба сердца являются: тахикардия, лабильность артериаль­ного давления с тенденцией к гипотонии и рефрактерность его к инфузионно-трансфузионной терапии, аритмия пульса. Электрокардиографические признаки ушиба сердца: появле­ние экстрасистол, нарушение внутрижелудочковой проводи­мости (по типу блокад), инверсия зубца Т или смещение сег­мента 5 — Т выше изолинии. В соответствии с ЭКГ измене­ниями выделяются инфарктоподобная и стенокардическая формы. Ушибы сердца значительно утяжеляют течение ране­вого процесса при минно-взрывных ранениях и в лечебно-тактическом плане являются показанием к уменьшению объ­ема инфузионно-трансфузионной терапии либо проведениюее через аорту, к назначению интенсивной кардиотропной терапии и отсрочке оперативных вмешательств на конечно­стях.

3. Ушибы легких. Механизм возникновения их аналоги­чен ушибам сердца. Ушибы легких сопровождают минно-взрывные ранения в 18% случаев. Макроскопически они ха­рактеризуются разрывами висцеральной плевры и легочной ткани, очаговыми кровоизлияниями, краевыми ателектазами; микроскопически — интерстициальным отеком, участками ателектазов, тромбозом легочных капилляров и множествен­ными микрокровоизлияниями. Клиническими проявлениями ушиба легких являются: одышка, цианоз, реже — кашель, кровохарканье; рентгенологическими — усиление легочного рисунка, снижение пневматизации легочной ткани. Ушибы легких также утяжеляют течение раневого процесса и яв­ляются показанием к ограничению инфузионно-трансфузион-ной терапии либо ее осуществлению в аорту через бедренную артерию, а также проведению ее с отрицательным водным балансом за счет применения салуретиков, осмотических и онкотических диуретиков.

4. Сочетанный характер ранения, как за счет фугасного действия ударной волны, так и за счет воздействия окружаю­щих предметов и многочисленных осколков первичного и вторичного происхождения.

Наиболее часто (72%) при минно-взрывных ранениях пов­реждается голова. В большинстве случаев повреждения со­ответствуют нетяжелым черепно-мозговым травмам и ране­ниям. В то же время у 29% отмечаются ушибы головного мозга, у 5% — ранения лица и глаз, у 7% — проникающие осколочные ранения, а в 3,5% случаев развивается сдавление головного мозга.

В 49% при минно-взрывных ранениях повреждается грудь. Помимо ушибов легких и сердца у половины раненых выявляются переломы ребер, а у 9% — проникающие ране­ния груди. В 40% случаев повреждения груди сопровож­даются гемо- либо пневмотораксом.

Повреждения живота встречаются у 10% раненых с мин-но-взрывными ранениями. Закрытые повреждения (42%) проявляются преимущественно повреждением паренхиматоз­ных органов (печень, селезенка, почки), а при осколочных ранениях чаще повреждаются полые органы.

В 26% случаев отрывы сегментов конечностей сопровождаются открытыми или закрытыми переломами костей верх­них и нижних конечностей, в 7% случаев — проникающими осколочными ранениями суставов.

Сочетанный характер минно-взрывного ранения в боль­шинстве случаев определяет всю лечебную тактику по прин­ципу лечения сочетанных травм: активная ранняя хирурги­ческая диагностика повреждений различных областей тела, раннее устранение жизнеугрожающих последствий травмы, восстановление жизненно важных функций, рациональная последовательность выполнения оперативных вмешательств на различных областях тела.

5. Ранний травматический эндотоксикоз, источником ко­торого является разрушенная часть тела. Эндотоксикоз раз­вивается в результате одновременного поступления в крово­ток продуктов распада тканей, ферментов, биологически ак­тивных веществ, сгустков крови, крупнодисперсного жира и т. п. Проходя через легочные капилляры, они воздействуют на альвеолярную мембрану, способствуя развитию респира­торного дистресс-синдрома взрослых, жировой эмболии. Раз­витию этих процессов способствуют кровопотеря, ушиб серд­ца и ушиб легких. В тактическом отношении большое значе­ние имеют раннее выявление эндотоксикоза, устранение его источника и предупреждение развития тяжелых легочных и системных осложнений.

6. Комбинированный характер воздействия поражающих факторов взрыва. При минно-взрывных ранениях разрушения участков тела либо отрывы сегментов конечностей сочетаются с различными по механогенезу повреждениями (открытые и закрытые травмы, осколочные ранения), термическим (ожо­ги) и химическим (отравления угарным газом, окисью азота и т. п.) поражениями. В тактическом отношении большое значение имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку сопровождаются острой дыхательной недостаточ­ностью; роль отравлений значительно возрастает при взры­вах в замкнутых пространствах.

 
Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз являются основными патогенетическими факторами минно-взрывного ранения. Взаимодействуя между собой, они усу­губляют друг друга и формируют порочные патологическиекруги, составляющие суть патогенеза минно-взрывного ра­нения. Поэтому основная цель лечения минно-взрывных ра­нений — своевременное устранение патологических факторов и их причин, а также превентивное воздействие на те звенья патогенеза, которые участвуют в формировании порочных кругов.

Примеры минно-взрывных травм.

1 Воздействие на конечность.

2 Лицевая минно-взрывная травма.

3 Взрывная травма туловища и рук.

4 Взрывная травма кисти.

5 Взрывная травма стопы.

Первая помощь при минно-взрывных ранениях.

Устранение асфиксии при травмах головы ( открывание рта роторасширителем, выведение языка языкодержателем, очистка полости рта и глотки медицинскими салфетками, при необходимости в ведение воздуховода пострадавшему.)

Остановка наружного кровотечения из ран или раны ( при артериальных кровотечениях накладывается жгут выше поврежденного участка конечности. При венозных и капиллярных кровотечениях накладывается давящая стерильная медицинская повязка непосредственно на рану)

Устранение открытого пневмоторакса ( закрытие ранений груди стерильной медицинской салфеткой из индивидуального перевязочного пакета и прорезиненной оболочкой пакета поверх медицинской салфетки с последующей фиксацией)

Закрытие ран всех локализаций антисептической повязкой .

Обеспечить транспортную иммобилизацию конечностей пострадавшего (верхняя конечность фиксируется к туловищу ремнем или бинтом, нижняя фиксируется к здоровой конечности или к шине )

Обезболивание внутримышечно или внутривенно.

Срочная эвакуация пострадавшего к месту проведения неотложной медицинской помощи.

 
Минимальный комплект для оказания помощи при минно-взрывных травмах.

Пострадавшему при взрывной травме необходимо провести комплекс мероприятий доврачебной медицинской помощи.

Для этого необходимы средства для остановки кровопотери и снятия болевого шока. Пострадавшему при взрывной травме прежде всего необходимо снять болевой шок, который часто становится причиной смерти. Для этого внутримышечно вводится Кеторол (кеторолак) в дозе из расчета веса пострадавшего или другое обезболивающие не стероидной группы. Также используется новокаин которым обильно смачивают медицинские стерильные салфетки которые накладываются на поврежденные участки , после мероприятий по остановки кровотечения .

Мероприятия по оказанию доврачебной помощи следующие после введения пострадавшему обезболивающего средства, описаны выше.

При наложении медицинских жгутов в качестве мероприятий по остановке кровотечения под жгут обязательно должно быть закреплена записка с указанием времени наложения жгута.

Комплект аптечки для оказания первой доврачебной помощи .

Жгут медицинский- 4 шт.

Бинты стерильные- не менее 3 шт

Салфетки медицинский кровоостанавливающие (с фepaкpилoм)стерильные "Асептика" - не менее 20 шт

Индивидуальный перевязочный пакет ИПП-1- 3 шт.

Новокаин или лидокаин -виал спрей - 1 флакон.

Кеторол или аналогичный- 1 мл 10 ампул(упаковка )

Шприцы медицинские стерильные 2.0- не менее 3.

Источник: https://vk.com/partizangidra666

П.С.

Смею вставить свои 5 копеек. Для начала, на поле боя, раненный МЗБ скорее умрёт от кровотечения, от того и по статистике 60-66% всех смертей на поле боя происходит из-за потери крови. И пока вы будете бегать и ставить ему противошочку, вводить в/в, он скоропостижно умрёт.

Действительно, остановить кровотечения можно у основания конечности, почему? Крупная артерия, находящаяся под мышечным массивом, проходит по медиальной стороне кости, и жгут, сдавливая мышцы конечности, сдавливает и её. В голени и предплечье основная часть артерий проходит между костями этих участков конечностей....остановить кровоток здесь много труднее.

Вызывает недоумение спор о жгуте и турникете. Если раньше модный в ту пору САТ (по сути одноразовый, т.к. пластиковый) ещё вызывал вопросы, то появление SOF, а уж тем более современного SOFW с ременно-пряжечной системой, оставляет Эсмарх далеко позади в прошлом, и ни Альфе, ни новомодному дорогому (дороже алишного SOFWa!!) силиконовому жгуту Аполло ЖК-С, не угнаться в дозированности тяги и надёжности за турникетами. Если только в плане дешевизны можно использовать 10мм силиконовую трубку с Али в 1-1,5 метра, связанную "тактическим способом", как предложил "Спецмед".

Далее, совершенно не освещены кровотечения "проблемных зон": шеи, паха, подмышек, ягодиц....а они часто бывают фатальными (50% всех смертей при кровотечениях)....к ним можно успешно применить SOFW, благо его длины хватает и на кровотечение на шее, и под подмышкой....но почему нет упоминаний о бандаже-ППИ-турникете Израиля, и нашего аналога ППИ-Э Аполло?? Тем более что можно из алишных эластичных бинтов сделать аналог ППИ-Э. Кстати, и евреи, и Аполло предлагают и 15см абдоминальный вариант, что тоже очень актуально.

Не освещён вопрос гемостатиков последнего поколения на основе хитозана, забугорного Celox и нашего Гемофлекс-комбат....а ведь они успешно останавливают массивные кровотечения, так что и жгут потом накладывать не надо.

Какие записки, они сминаются, мокнут и теряются! Перманентным синим маркером на жгуте, руке, лбу, экипировке пишем время, а турникеты уже снабжены белой тканевой вшитой в хвост биркой.

Не освещён вопрос кардиотоников/аналептиков: кордиамина и сульфокамфокаина, введение которых в/м поможет улучшить состояние пострадавшего, а тем паче не рассказано о глюкокортикостероидах, в частности дексаметазона - введение которого: 1) смягчит шок 2) уменьшит отёк 3) уменьшит зону вторичного некроза (молекулярного сотрясения).

Пневматоракс (а это 25% летальных на поле боя)....ну хорошо, обёрткой заткнули наружное отверстие проникающее....но если пробито и лёгкое, то мы из открытого пневматоракса делаем....напряжённый, что ещё более отягощает ситуацию....клапанный пластырь HALO очень дорог....но клапанную мембрану можно и самому сделать.

Также ничего не сказано о гипотермии, а ведь бойцы, потерявшие ткани, кровь и находящиеся в шоке, потом врежут дуба из-за переохлаждения даже жарким летом - у них нарушен обмен веществ (5-7% в структуре летальных потерь).

Воздуховод (носовой) - это хорошо и здорово, но если его нет? А у нас в стране с ними тяжко, и на Али их нет, увы. Повернуть бойца на бок, чтобы не запал язык, и не захлебнулся рвотными массами, но об этом тоже ни слова....

Это вкратце. От того и состав аптечки нужно переработать.

"Комплект аптечки для оказания первой доврачебной помощи .

Жгут медицинский- 4 шт.

Бинты стерильные- не менее 3 шт

Салфетки медицинский кровоостанавливающие (с фepaкpилoм)стерильные "Асептика" - не менее 20 шт

Индивидуальный перевязочный пакет ИПП-1- 3 шт.

Новокаин или лидокаин -виал спрей - 1 флакон.

Кеторол или аналогичный- 1 мл 10 ампул(упаковка )

Шприцы медицинские стерильные 2.0- не менее 3"

- это индивидуальная или на отряд/отделение (групповая)?? Если первое, то она излишне громоздкой будет, если второе, то явно недостаточной.

Пример медицинских средств индивидуальной аптечки:

- Турникет/жгут - не менее 2-х шт.;

- Бинты 7*14 - 2 шт.;

- ППИ-Э - 1-2 шт.;

- Гемостатик - 1 упак. (причём лучше не порошковый, а бинтовой);

- аптечка с триадой: глюкокортикостероид-анальгетик (кеторолак, диклофенак)-аналептик (сульфокамфокаин, кордиамин) в ампулах (неплохо туда же вложить ампулярный гемостатик дицинон);

таблетки дицинона, лоратадина, кеторолака или нимесулида; шприцы 2,0 3 шт.;

- носоглоточный воздуховод - 1 шт.;

- клапанные мембраны для дыхания рот-в-рот 2 шт.;

- термоодеяло - 1 шт.;

- ножницы для разрезания одежды и повязок на ретракторе - 1 шт.

Какой для этого нужен подсумок, разберём отдельно.

Что же касается групповой аптечки, то тут всё сильно зависит от количества личного состава подразделения, задач, времени действия группы. По крайней мере каличество медицинских средств в ней должно быть больше, чем в индивидуальной в 4-5 раз, плюс добавлением таких вещей, как средства эвакуации (лямка, носилки тканевые), иммобилизации (косынки, мягкие шины), перевязки (ППИ-Э 15 (1-2) или 6 дюймовый израильский), приборы измерения (пульсоксиметр, фонендоскоп).

Антон Врадий